Leistungen der Grundversicherung
Welche Leistungen sind in der Grundversicherung enthalten?
Grundsätzlich kannst du dir merken, dass die Grundversicherung Leistungen bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft übernimmt. Unfälle sind nur versichert, wenn du weniger als 8h pro Woche arbeitest und du den Unfall bei deiner Grundversicherung auch eingeschlossen hast.
Alle Leistungen aus der Grundversicherung sind im Krankenversicherungsgesetz, kurz KVG, definiert und somit bei allen Krankenkassen gleich.
Was sind KVG Leistungen?
Und was übernimmt die Grundversicherung nicht?
Hier die Leistungen welche durch die obligatorische KVG (Grundversicherung) in der Schweiz übernommen werden:
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Allgemeine Leistungen
- Spitalaufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines anerkannten Spitals im Wohnkanton
- Werden aus medizinischen zwingenden Gründen oder wegen eines Notfalls Leistungen benötigt, welche nicht im Wohnkarton angeboten werden, so muss diese durch den Wohnkanton zu 55 Prozent und durch die Krankenkasse zu 45 Prozent gedeckt werden. Die Versicherten beteiligen sich mit 15 Franken Spitalkostenbeitrag pro Tag
- Ambulante Spitalbehandlungen wie z.B. eine psychiatrische Klinik
- Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, im Spital oder einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten oder Chiropraktikern (ohne ärztliche Verordnung)
- Freie Arzt- und Chiropraktikerwahl für ambulante Behandlungen
- Leistungen, die auf Anordnung eines Arztes erfolgen:
- Physiotherapie (zunächst 9 Sitzungen, kann bis zu 36 Sitzungen aufgestockt werden)
- Ergotherapie (zunächst 9 Sitzungen, kann bis zu 36 Sitzungen aufgestockt werden)
- Krankenpflege (ambulant oder im Pflegeheim)
- Ernährungsberatung (zunächst 6 Sitzungen, kann bis zu 12 Sitzungen aufgestockt werden)
- Diabetesberatung (zunächst 10 Sitzungen, welche wiederholt werden können)
- Logopädie (12 Sitzungen, welche innerhalb von 3 Monaten durchgeführt werden müssen, Vorgang kann wiederholt werden)
- Ärztliche Psychotherapie (40 Abklärungs- und Therapiesitzungen)
- Im Ausland werden nur notfallmässige Kosten übernommen, die maximal den doppelten Betrag für die gleiche Behandlung in der Schweiz abdecken würde. Es besteht kein Rücktransport aus den USA, Kanada, Australien und Japan. Ein zusätzlicher Versicherungsschutz muss abgeschlossen werden. Bei Rettungs- und Krankentransporten ins nächste Spital im In- und Ausland zahlt die Grundversicherung nur 50 Prozent der Kosten von maximal 5000 Franken pro Jahr.
- Badekuren werden für höchstens 21 Tage pro Kalenderjahr in der Höhe von 10 Franke pro Tag übernommen.
- Für die Pflegeleistungen in einem Pflegeheim oder zu Hause bestehen kantonal unterschiedliche Leistungen. Grundsätzlich können bis zu 60 Spitex-Stunden pro Quartal verordnen werden. Der Arzt braucht dazu aber die Bewilligung durch die Krankenkasse. Der Umfang der erforderlichen Leistungen wirkt sich auf die Kostenbeteiligung im Pflegeheim aus. Aufenthalt und Verpflegung müssen selbst bezahlt werden.
- Ärztlich durchgeführte oder angeordnete Massnahmen der medizinischen Rehabilitation
- Unter bestimmten Bedingungen werden anthroposophische Medizin, Homöopathie, Phytotherapie und traditionelle chinesische Medizin vergütet.
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Analysen und Arzneimittel
Gemäss Analysen-, Arzneimittel-, und Spezialitätenliste.
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Mittel und Gegenstände
Die kassenpflichtigen Mittel und Gegenstände werden in der Krankenpflege-Leistungsverordnung sowie auf der Mittel- und Gegenständeliste aufgeführt
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Geburtsgebrechen
Übernommen werden Geburtsgebrechen, welche nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind.
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Zusatzleistung bei Mutterschaft
- 7 Routineuntersuchungen, davon 2 Ultraschalluntersuchungen, bei einer Risikoschwangerschaft auch weitere.
- Nachkontrolle nach der Niederkunft.
- Nicht-invasiver pränataler Test
- Entbindung im Spital des Wohnkatons, Hausgeburt oder Geburt in einer teilstationären Einrichtung sowie maximal drei Stillberatungen.
- Übernahme von 150 Franken für einen Geburtsvorbereitungskurs.
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Strafloser Abbruch der Schwangerschaft
Bei straflosem Abbruch einer Schwangerschaft werden Leistungen im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung erbracht.
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Zahnärztliche Behandlungen
Kostenübernahme nur bei schwerer Erkrankung des Kausystems und im Zusammenhang mit einer schweren Allgemeinerkrankung. Behandlungen nach Unfällen werden ggf. übernommen.
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Medizinische Prävention, Screening und Früherkennung
- Maximal 8 Untersuchungen des Gesundheitszustands und der normalen kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter.
- Screening auf Phenylketonurie, Galaktosämie, Biotinidasemangel, adrenogenitales Syndrom, Hypothyreose und Vitamin-K-Prophylaxe.
- HIV-Tests bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter.
- HIV-Tests bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind.
- Gynäkologische Untersuchung (die ersten beiden Untersuchungen im Jahresintervall, danach alle 3 Jahre).
- Kolonoskopie bei familiärem Kolonkarzinom.
- Diverse Vorsorge- und Schutzimpfungen, z.B. Diphterie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis, Masern, Mumps und Röteln bei Kindern und Jugendlichen bis 16 Jahre.
- Booster-Impfung: Diphterie und Tetanus bei Erwachsenen (alle 10 Jahre).
- Tetanus-Booster-Impfung nach einer Verletzung.
- Haemophilus-influenzae-Impfung bei Kleinkindern bis 5 Jahre.
- Grippe-Impfungen bei Personen, die älter als 65 Jahre sind oder an einer schweren Erkrankung leiden.
- Pneumokokken-Impfung für Säuglinge und Kinder ab dem Alter von 2 Monaten bis 5 Jahren und gemäss Impfplan 2016.
- Hepatitis-B-Impfung generell für alle Altersgruppen. Bei Neugeborenen positiver Mütter und Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind. Im Vordergrund steht die Reihenimpfung der 11- bis 15-Jährigen.
- Untersuchungen der Haut bei familiär erhöhtem Melanomrisiko.
- Mammographie bei familiärem Mammakarzinom.
- Mammographie als Massnahme der Prävention ab dem 50. Altersjahr (alle 2 Jahre; jährlich für Frauen, deren Mutter, Tochter oder Schwester an Brustkrebs erkrankt sind).
- Vitamin-D-Gabe zur Rachitisprophylaxe während des 1. Lebensjahres.
- Sonographisches Hüftscreening nach Grafen bei Neugeborenen (im Alter von 0-6 Wochen).
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Brillengläser und Kontaktlinsen
Leistungen zur Sehhilfe erhalten lediglich Kinder. Erwachsene erhalten nur dann eine anteilsmässige Kostenübernahme, wenn bestimmte Krankheiten vorliegen oder nach einer Augenoperation.
Diese Leistungen werden nicht durch die obligatorische KVG (Grundversicherung) übernommen:
- Unfälle, sofern mehr als 8h pro Woche angestellt
- Zahnarzt und Dentalhygiene (Ausnahmen bei Krankheit)
- Brillen und Kontaktlinsen bei Erwachsenen (Ausnahmen bei Krankheit)
- Ambulanzfahrten über CHF 500 pro Jahr
- Verhütungsmittel und Frauenarztbesuch für die Verschreibung der Pille
- Vorgeburtlicher Test (Ausnahme, wenn Ersttrimestertest ein Risiko von 1:1000 oder mehr ergibt)
- Impfungen wie Reise- oder Grippeimpfungen (Ausnahme Risikogruppe)
- Medikamente ausserhalb der Spezialitätenliste
- Hörapparate
- Beitrag von 15 Franken pro Tag bei stationärem Spitalaufenthalt
- Begrenzter Teil Pflegekosten nach einer Operation
- Aufenthaltskosten in einem Pflegeheim
Wie viel bezahlt die Krankenkasse für einen Arztbesuch?
Wie viel die Krankenkasse für einen Arztbesuch bezahlt, hängt selbstverständlich von der geleisteten Behandlung ab. Die Hausärzte und die ambulanten Stationen der Spitäler rechnen mit dem TARMED-Tarif ab. Dieser beinhaltet rund 4'500 Einzelpositionen und die am häufigsten benutzte, welche du wahrscheinlich auch kennst von deiner letzten Abrechnung, ist die Tarifposition 00.0010 «Konsultation, erste 5 Minuten (Grundkonsultation)».
Wenn du Mal in den Tarifen rumstöbern möchtest, kannst du dazu auf den folgenden Link gehen: TARMED-Browser